Falsche Medikamente: Fehleranfälliges System
Die 71 Jahre alte, chronisch schwer kranke Frau starb am Samstag im LKH Graz-West, nachdem sie in einem Pflegeheim der Geriatrischen Gesundheitszentren Graz in der Früh ihre Tabletten eingenommen hatte - mehr dazu in Medikamente verwechselt? Patientin starb.
Medikamenten-Ausgabe nicht standardisiert
Eine generelle standardisierte Vorgabe, wie vom Arzt verschriebene Medikamente eingeteilt und an Patienten ausgegeben werden, gibt es nicht - vorgegeben ist nur, dass eine diplomierte Pflegekraft die Einteilung der Tabletten vornehmen muss. Was es aber sehr wohl gibt, sind Regeln, die Ärzte und Pflegepersonen während ihrer Ausbildung und Einlernphase beigebracht bekommen, sagt Gerald Sendlhofer - er ist im LKH Graz für Qualitäts- und Patientensicherheit zuständig und unterrichtet Ärzte und Pflegepersonal.
Die „Sechs-R-Regel“
Sendlhofer verweist dabei auf eine bestimmte Formel: „Wir haben zum Beispiel die sogenannte ‚Sechs-R-Regel‘, da wird geschaut, dass der richtige Patient das richtige Medikament in der richtigen Dosierung in der richtigen Dareichungsform zum richtigen Zeitpunkt bekommt. Danach muss es auch noch dokumentiert werden, dass eben das richtige Medikament verabreicht worden ist.“
Gute Struktur notwendig
Jede Einrichtung habe hier zusätzlich ihr eigenes Sicherheitssystem. Generell sei das Medikamenten-Management - dass also der richtige Patient die richtige Tablette bekomme - aber ein System, dass fehleranfällig sei und deshalb besonders gut strukturiert gehöre, so die Experten.
Auch steige die Zahl von Generika - also von nachgebildeten Medikamenten mit dem gleichem Wirkstoff - ständig, und besonders hier sei Achtsamkeit wichtig, sagt der Experte: „Die Risikopunkte sind vor allem bei ähnlich klingenden und ähnlich aussehenden Medikamenten, das heißt, die Mitarbeiter, egal ob ärztlich oder im Pflegebereich, sind angewiesen, immer zu überprüfen, ob sie das Medikament, das sie geben wollen, auch tatsächlich verabreichen“, so Sendlhofer.
Fehleranfällig sei schließlich auch der Moment der Einteilung der Medikamente in Tages- oder Wochenrationen - hier sei die Regel immer nach dem Vier-Augenprinzip vorzugehen.